« Les troubles obsessionnels compulsifs : principes, thérapies, applications » de Martine Bouvard, deuxième édition 2006

« Les troubles obsessionnels compulsifs : principes, thérapies, applications » de Martine Bouvard, deuxième édition 2006

Ce livre décrit avec rigueur et précision la pathologie du T.O.C ainsi que les différents modèles théoriques et thérapeutiques existant.
Il est écrit avec un esprit critique et offre une certaine prise de recul intéressante par rapport à nos connaissances actuelles sur le sujet.

Sans doute l'un des meilleurs premiers livres pour réellement comprendre la pathologie.

Extraits

Introduction
Un consensus existe pour affirmer que les hommes ont en générale un âge d’apparition du trouble plus précoce que les femmes.
Une étude portant sur 560 sujets souffrant d’un trouble obsessionnel compulsif indique dans 71 % des cas, les sujets ne rapportent pas d’évènements précipitant les troubles. A leur admission dans le centre, les patients rapportent une évolution continue dans 85 % des cas.

La perspective intellectuelle postule que l’idée fixe est primaire. Au contraire, la perspective émotionnelle considère que l’angoisse est primaire.

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR
Les obsession sont des pensées, des images ou des impulsions qui font intrusion dans la conscience du sujet. Elles sont généralement source d’angoisse. Les compulsions, d’autre part, sont des comportements répétitifs ou des actes mentaux que l’individu se sent obliger d’accomplir en réponse à une obsessions et cela, même s’il les reconnaît dénués de sens ou excessifs.
Les obsessions ne sont pas des soucis excessifs à propos de la vie quotidienne ;
- le sujet s’efforce de les ignorer, de les refouler ou de les neutraliser avec d’autres pensées ou action »
« Les critères diagnostiques du DSM IV reconnaissent d’ailleurs deux types de sujets dans le TOC : les sujets avec un bon insight et deux avec un mauvais insight. Les premiers reconnaissent que leurs obsessions et leur compulsions sont excessives ou déraisonnables alors que les seconds ne remettent pas en cause leurs croyances et leurs comportements. Ils pensent que leurs pensées obsédantes sont réalistes et leurs compulsions sont nécessaires. Ce sont les autres qui ne sont pas conformes

Les sujets dits ruminateurs
Cette catégorie est composée de sujets appelés également obsessionnels. Elle représente environ 15 à 20 % des cas, elle est donc peu présente dans la littérature (Ladouceur et Dugas 1999). Les patients de ce type ont soit des pensées, doit des images, avec peu ou pas de rituels moteurs: pensées obscènes, blasphématoires ou insensées, image de violence sexuelle ou de nature répugnante (fœtus en décomposition ou enfant en train de mourir par exemple). D’autres peuvent se perdre dans le pourquoi et le comment de questions insolubles.
Les sujets qualifiés de “purs obsessionnels“ ou “ruminateurs“, présentent, outre les obsessions (pensées obsédantes), des pensées neutralisantes ayant la même fonctions que les rituels moteurs. Ces compulsions internes sont souvent négligées à la différence des rituels moteurs. Elles sont même parfois devenues si automatiques que le patient n’en ont plus conscience. Le premier travail du thérapeute sera de mettre en évidence, dans cette catégorie du trouble, ces deux types de pensées et d’apprendre au sujet à repérer ces pensées neutralisantes automatiques.
En général, les rituels mentaux sont volontairement émis par le sujet alors que les obsessions sont dites intrusives, donc involontaires. Cette différence est importante pour le traitement, mais pas toujours facile à obtenir.

Spécificités des ruminateurs
L’essentiel pour aborder le traitement des sujets ruminateurs est de bien comprendre tous les phénomènes de maintien du problème TOC, autrement dit, de repérer toutes les formes de neutralisation. La neutralisation peut se définir comme toute action mentale ou physique qui a pour objectif de contrôler la pensée, voir de la chasser, changer sa signification, prévenir les conséquence négatives et diminuer les émotions qu’elle entraine. La neutralisation, comme le rituel moteur, est un facteur de maintien du trouble. Dans la mesure où elle représente une tentative pour remettre les choses en ordre, la neutralisation est volontaire, mais souvent entièrement automatique, donc difficile à mettre à jour pour le sujet (Freeston et Ladouceur, 1997).
Certaines des stratégies d’évitement, à force d’être répétées chez les sujets ruminateurs, deviennent inadéquates et font partie des tentatives de neutralisation. L’auto-observation des phénomènes mentaux étant un élément important du traitement.

Evaluation du patient
D’un point de vue comportement ; l’évaluation ne consiste donc pas en un simple diagnostic qui appellerait la mise en place d’un traitement type. A contraire, sur la base des théories de l’apprentissage et des émotions, il s’agit de réaliser une modélisation de la problématique particulière posée par un individu particulier. Le plan de traitement reposera avant tout sur ce modèle et non sur une étiquette diagnostique.

Modèles comportementaux

Beech et Perrigault
La première théorie élaborée par Beech et Perrigault explique la survenue récurrent et pathologique des obsessions par un trouble de l’habituation. Elle est présentée à titre historique. La pensée intrusive est un stimuli interne normal prenant un caractère pathologique parce que ne réussit pas à entrainer un réponse d’habituation émotionnelle. Ce trouble de l’habituation est attribué à une activation anormalement élevée du système nerveux autonome à l’origine d’une anxiété excessive. Lorsque l’activation du système nerveux autonome dépasse un seuil critique, une phénomène de conditionnement classique peut avoir lieu, le stimulus interne (la pensée intrusive) étant alors associé à un stimulus environnemental spécifique devenant stimulus conditionnel (la saleté, le désordre). Dans ce modèle, les rituels sont mis en place secondairement en tant que stratégie d’évitement du stimulus conditionnel et de soulagement de l’anxiété. Cette approche comportementale s’attache essentiellement à expliquer le lien entre situations provocatrices d’anxiété et les compulsions ainsi que le phénomène de renforcement négatif conduisant au maintien des obsession et des compulsions.

Mowrer
Le second modèle comportemental, la théorie des deux facteurs ou théorie de l’évitement, a été exposée par Mowrer (1960). Ce modèle, également utilisé, pour les phobies, se base sur les mécanismes de conditionnement classique et opérant pour expliquer la mise en place des rituels. Ces derniers résultent d’un mécanismes d’apprentissage en deux temps. Le premier facteur explique le déclenchement du trouble par un phénomène de conditionnement classique durant lequel le sujet associe fortuitement un stimulus neutre (par exemple la saleté, le désordre) à un stimulus inconditionnel aversif, douloureux et générateur d’émotions négatives, en particulier l’anxiété. Le stimulus neutre devient alors un stimulus conditionnel capable de générer la même réponse d’anxiété que le stimulus aversif d’origine. Le second facteur explique le maintien du trouble, et, en particulier, des rituels compulsif par un phénomène de conditionnement opérant. Les conséquences immédiates et positives de la réalisation du rituel, la diminution et le soulagement de l’état émotionnel anxieux, renforcement négativement les obsessions en empêchant leur habituation. Les compulsions soulagent donc à court terme mains maintiennent le trouble à moyen et long termes.

Les thérapies comportementales sont intéressantes dans leur capacité à expliquer le maintien du trouble et la mise en place des rituels, mais elle échouent à expliquer les facteurs de déclenchement du trouble.

C’est surtout les apports empiriques et cliniques issus de la mise en place des techniques thérapeutiques d’exposition qui ont condition à la théorisation des modèles comportementaux […] le premier facteur comportemental de déclenchement des troubles est aujourd’hui fortement critiqué et abandonné […] le second reste à la base de l’une des techniques de thérapies comportementales largement utilisées en parallèle des outils cognitifs et qui montre de bons résultats : l’exposition avec prévention de réponse.

Modèles cognitifs récents
L’idée centrale de ces modèles est que la pensée obsessionnelle constitue un stimulus interne dont l’interprétation négative conduit à une réponse émotionnelle d’angoisse et d’anxiété, secondairement soulagée par la réalisation des compulsions. Ces dernières, non seulement réduisent l’intensité de la réponse émotionnelle, mais préviennent également la réalisation du contenu de l’interprétation négative. Le trouble obsessionnel compulsif est ainsi apparenté à un trouble idéique plutôt qu’émotionnel.

Modèles biologique et neuropsychologique : implication du cerveau
L’hyperfrontalité apparaît comme le seul résultat fréquemment retrouvé, l’implication des ganglions de base étant moins évidentes

Manifestations obsessionnelles compulsives et affections neurologiques acquises
Des études de cas et de prévalence rapportent la présence de symptômes obsessionnels compulsifs chez la moitié des patients présentant la chorée de Huntington.

Arguments pharmacologiques : rôle de la sérotonine dans le trouble obsessionnel compulsif
L’implication du système de neurotransmission sérotoninergique est supporté par les données issues des études de pharmacologie.

La sérotonine influence un large champ de fonctions comportementales telles que les conduites d’appétence alimentaire, les conduites sexuelles, l’activité locomotrice, les comportements impulsifs et agressif, le sommeil, la réactivité sensori-motrice et la sensibilité à la douleur ainsi que les comportement moteurs et l’humeur (Lucki 1998).

La question reste ouverte afin de déterminer qui de « l’oeuf ou la poule » est le premier. En effet aucun élément ne permet actuellement d’affirmer avec certitude que les manifestations obsessionnelles et compulsives sont causées par un dysfonctionnement ou si elles ne sont pas plutôt à l’origine de cette perturbation des processus de traitement de l'information conduisant à une modification dans les mécanismes et métabolismes cérébraux. Dans tous les cas, l’intérêt de ces modèles reste de pouvoir préciser les modes d’actions des traitements pharmacologiques ayant un effet thérapeutique.

Installation du TOC
Si l’on trouve des expériences « traumatisantes », elles sont en général, antérieures à l’apparition du trouble plutôt que concomitantes à son début. Ensuite, l'apparition du trouble est graduelle plutôt que soudaine, ce qui est contraire à un mode d’installation consécutif à un pairage d’une obsession à un évènement aversif précis, clairement identifié dans le temps. En revanche, il n’est pas rare d’observer la survenue d’un TOC peu de temps après l’apparition d’un facteur de stress psychosocial, en particulier un changement de vie, engendrant un sentiment de responsabilité personnelle. Ce stress ne correspond pas à un stimulus inconditionné de peur comme le modèle de Mowrer le postule.

Les idées obsédantes peuvent aussi avoir acquis leur valence négative suite à une apprentissage social et/ou informationnel. Par exemple, le contact répété avec une personne proche perfectionniste peut créer par « contagion » des tendances perfectionnistes et faire redouter de commettres des erreurs, ou une éducation excessive à la propreté peut engendrer une peur maladive de la saleté.

Maintien du TOC
Les compulsions dont souvent, en tant que telles, génératrices de malaise, même si originellement elles ont pour but de le réduire. En effet, leur réalisation « réinjecte » les obsessions qui les ont motivées et donc perpétue le cercle infernal « obsessions – malaise – compulsions- obsessions – malaise – etc. ».

Conception et application du plan de traitement
Durant l’exposition, l’attention du thérapeute et du patient doit donc être centrée sur deux dimensions : la détresse est-elle apprivoisée ? , le patient a-t-il un sentiment de maîtrise de la situation ? Ce sont ces dimensions qui déterminent la fin de l’exposition.

Facteur d’échec thérapeutique et leur remède
Les patients présentant des obsessions sans compulsions apparentes représenteraient 25 % des patients TOC. Ces « ruminateurs » sont reconnus comme répondant moins favorablement au traitement comportemental classique que les patients présentant des obsessions et des compulsions apparentes. Les des expositions au stimuli anxiogènes, les « ruminateurs » utiliseraient des évitement subtils, en particulier des évitements cognitifs, prévenant les réduction de la peur.

Les résultats thérapeutiques sont moins favorables en cas d’humeur dépressive, d’anxiété importante, d’obsessions-compulsions avec peu de prises de conscience ou encore de trouble de personnalité comorbide (Foa et coll., 1979 ; 1983). Il est préférable de traiter prioritairement une dépression ou une anxiété sévère avant de s’engager dans un traitement comportemental du TOC. Une thérapie cognotivo-comportementale centrée sur ces troubles et/ou une pharmacothérapie anti-dépressive et/ou anxiolytique peut (peuvent) être indiquée(s) dans ces cas.En cas d’« idées obsédantes surinvesties », une approche cognitive pourrait être utile pour augmenter la conscience du caractère bizarre ou absurde de ces idées (Alford et Beck, 1994; Salkovskis et Warwick, 1985).

Il est fréquent de conclure, hâtivement qu’un patient va mieux si l’on ne s’assure pas qu’il n’évite pas passivement toute une série de situations évocatrices d’obsessions et de malaise. Si tel est le cas, on veillera à lui demander de s’y exposer régulièrement, progressivement si nécessaire.

TC et intervention familiales
Des études récentes établissent clairement l’intérêt d’une approche familiale en adjonction d’une TC classiques, tant pour le patient que pour sa famille.

Efficacité de la thérapie comportementale du TOC
Les personnes refusant le traitement (jusqu’à 25%), les obsessionnels-compulsifs gravement dépressifs,  les obsessionnels-compulsifs présentant des « idées obsessionnelles surinvesties » et es « ruminateurs » présentant des obsessions sans rituels apparents représenteraient le quart des patients non traitables par une approche comportementale classique.

Conclusion
Motiver et motiver au traitement est capital dans la prise en charge thérapeutique des patients TOC. Il est tout à fait compréhensibles que ces derniers soit moins enthousiastes que nous thérapeutes à pratiquer des expositions. Trop de thérapeutes l’oublient. Trop souvent les thérapeutes appliquent des « recettes de cuisine », sans avoir pris la peine de chercher à comprendre la nature exacte et le fonctionnement précis des problèmes des patients singuliers qui les consultent . Comme le soulignent très justement Burns et Auerbach (1995), un « bon thérapeute » même un savoir théorique, des interventions techniques et des compétences interpersonnelles (empathie, etc.). De plus, en tant que thérapeute comportement, nous devons toujours partir d’un point de vue « empirique », non dogmatique. La théories holistique et l’analyse fonctionnelle constituent la pierre angulaire de nos interventions cliniques. Elles guident intelligemment nos actions. Le souci d’objectivation des résultats thérapeutiques est une autre dimension fondamentale de notre approche. Si un traitement ne donne pas des résultats thérapeutiques perceptibles au bout de cinq à dix séances, nous devons nous poser des questions sur la pertinence de notre approche thérapeutique et analyser finement la situation. Cette manière de procéder ne peut qu’être avantageuse pour le patient et le thérapeute. Le plaisir de voir une personne libéré, en tout ou en partie, de son trouble constitue certainement le meilleur renforcement de ce travail rigoureux pour le thérapeute.

En conclusion, il semble important de rappeler qu’appliquer des techniques thérapeutiques n’évit pas la personnalisation et l’adaptation à chaque individu pour réussir un traitement. Autrement dit, chaque thérapie est unique même si la théorie est la même