« Les ennemis intérieurs » de Jean Cottraux, 2005

« Les ennemis intérieurs » de Jean Cottraux, 2005

Le livre sur les T.O.C de l'un des spécialistes français des thérapies cognitives et comportementales. Il présente l'intérêt de montrer des cas cliniques dont on parle peu aujourd'hui. Un savoir-faire des thérapies cognitives et comportementales transparait dans ce livre écrit dans un style naturel et efficace. Une référence à lire au moins une fois.

Extraits

Janet et la psychasthénie

Les obsessions-compulsions évolueraient en trois stades : la psychasthénie, les agitations forcées, les obsessions-compulsions.

Stade 1 : La psychasthénie et le sentiment d’incomplétude. La psychasthénie s’accompagne d’un sentiment d’incomplétude. Janet appelle ainsi la perception douloureuse par les patients du fait qu'ils sont inachevés, incomplets, et imparfaits. La pensée, l'action, sont incomplètes. Au niveau de l’action,le doute, l'absence de volonté, l'indécision, le sentiment de gêne sont les plus fréquents. Au niveau de l'image du corps, on retrouve le même doute qui peut aller jusqu'au sentiment de dédoublement, à la dépersonnalisation et à la déréalisation. Des sentiments mélancoliques peuvent apparaître, en particulier l'ennui, évocateur d’une dépression chronique. Les autres ont souvent l’impression qu'en dépit de son autocritique le patient fonctionne parfaitement bien. La description du sentiment d'incomplétude pourrait donc finalement être celle d’un perfectionnisme douloureux.

Stade 2 : les processus obsédants : les agitations forcées. Le patient se sent forcé de manière irrésistible à penser ou à accomplir des actes. Janet parle à ce propos d'agitations forcées qui sont divisées en trois catégories : agitations mentales, agitations motrices (tics et rituels). agitations émotionnelles (angoisse).

Stade 3 : les idées obsédantes et les compulsions. Janet classe les idées obsédantes selon leur contenu en cinq catégories : obsession du sacrilège, obsession du crime, obsession de la honte de soi, obsession de la honte du corps et obsessions hypocondriaques. Il définit aussi les caractéristiques générales de toutes les obsessions. La peur de l’obsessionnel ne porte pas sur des objets du monde extérieur, mais sur les actes du sujet. Les actes obsédants sont toujours des actes extrêmes, odieux qui choquent l’ordre établi et font violence aux valeurs morales dominantes. Janet rapproche la pensée obsédante de la pensée normale. Seules la durée, la répétition, la fixité et la généralisation par association de l'idée obsédante représentent des critères de démarcation essentiels entre pensée normale et pensée obsédante.

Un paysage très varié

Bien souvent, la première manifestation obsessionnelle dont parle un patient est l’arbre qui cache la forêt. Au fil des entretiens, et au fur et à mesure que la confiance du patient augment et que se prise de conscience s’accroit, un nombre de plus en plus important de perturbations de la pensée ou du comportement vont apparaître.

On peut regrouper les obsessions et les compulsions selon plusieurs thèmes majeurs : thème religieux, sacrés, métaphysiques, moraux ; de pureté et de protection corporelle ; de protection contre les dangers extérieurs ; d »ordre et de symétrie ; de précision et de complétude ; d'écoulement du temps;de soumission et re révolte contre l’autorité ; d’indécision entre le bien et le mal ; de peur de la mort.

Les ruminateurs

Certains patients présentent des pensées obsédantes avec peu ou pas de rituels comportementaux.
Ils souffrent de ruminations ayant trait au doute, à la culpabilité, à l’horreur, au dégoût, à des pensées sexuelles inacceptables, ou encore à des idées métaphysiques. On connaît la phrase angoissée de Blaise Pascal: « Le silence éternel de ces espaces infinis m'effraie ». L' inquiétude métaphysique d'un espace vide silencieux, sans Dieu ni extraterrestre, est une hantise humaine qui peut prendre une forme extrême dans les ruminations obsédantes sur le thème de l’infini. J anet (4) a rapporté pour la première fois des cas d’obsessions de l’infini. Une de ses patientes décrit très bien l’effroi généré par l’idée d’infini : 4x C’est donc vrai que l’étero nité existe, je viens de le voir, de le sentir... quelque chose sans fin, c'est horrible. Toujours du bonheur et après ? Encore du bonheur et après ? Cela est aussi horrible que de toujours souErir ou toujours ne rien être. x» Chez la patiente de Janet, l'éternité, c'est enfer: elle cherche une limite à sa vie, et l’angoisse résulte d’avoir à penser l'illimité.

Les premières consultations

Un évènement déclenchant n’est retrouvé que dans 30 % des cas environ.

Un nombre non négligeable de patient sont persuadés que leur comportement est normal et que ce sont les autres qui sont insouciants, légers, sales, imprévoyants, et sans délicatesse.

Identification d’un trouble
Le patient reconnaît que ses pensées obsédantes ou ses rituels sont excessifs ou déraisonnables à certains points de l’évolution de la maladie (cela ne s’applique pas aux enfants). Toutefois, dans les cas graves, le patient ne reconnaît pas que les obsessions et les compulsions sont excessives ou déraisonnables.

On voit que le problème du toc réside plus dans le système de contrôle de la pensée intrusive que dans le contenu de celle-ci. Les pensées et les rituels de neutralisation viennent renforcer le schéma cognitif de danger et de responsabilité : plus on refoule une pensée, plus celle-ci acquiert d’importance et plus le schéma est activé.

Ces six croyances, ou méta-cognitions, sont à la base des interprétations effectuées par les TOC aussi bien des événements du monde extérieur que de leur propre pensée. Elles correspondent à des schémas cognitifs qui servent à traiter l’information chez les TOC.

1. Responsabilité exagérée et culpabilité

2. Le postulat cartésien, ou la confusion de la pensée et de l’action

3. Importance exagérée du contrôle de la pensée

4. Surestimation du dangereux

5. Intolérance de l’incertitude

6. Le perfectionnisme résulte d’un besoin de certitude absolue, de savoir et de contrôle parfaits. La croyance centrale est que l'état de perfection peut exister et qu’il doit être atteint par le sujet, même si aucune contrainte objective ne l’exige. Il faut être parfaitement compétent, parfaitement convenable et respecté le plus possible par autrui pour être bien considéré et éviter la critique ou la désapprobation des autres. Toute erreur entraîne la punition ou la condamnation.

6. bis L’infériorité peut être rapproché à la fois du perfectionnisme, et de la surestimation du danger et de la vulnérabilité. Ce type de pensée intrusive a été étudié récemment. Elle peut se définir comme la conviction intime et persistante d'occuper un rang toujours inférieur par rapport aux autres pour ce qui est du mérite, de la valeur personnelle et/ou des capacités intellectuelles et physiques. Le perfectionnisme, la culpabilité et l’infériorité peuvent être liés. En effet, on est toujours inférieur à un idéal absolu ou si vague que les critères de réussite sont impossibles à déterminer ; on est alors coupable et responsable de cet échec.

Les limites du TOC

Ce que nous appelons aujourd’hui TOC recouvre des états très variés. Il est vraisemblable que dans un futur proche les TOC seront décomposés en plusieurs catégories – pr exemple, en fonction de l’association ou non avec des tics et la maladie de Gilles de La Tourette, de l’association avec des troubles impulsifs comme la kleptomanie ou le jeu pathologique, ou encore d’une conviction inébranlable de la validité des peurs obsédantes. Certains ont proposé que les TOC soient considérés comme une catégorie autonome et ne fassent plus partie des troubles anxieux, sans pour autant relever des états dépressifs ou délirants. Il y a fort à parier que ce ne sont pas les classificateurs, mais les chercheurs qui permettront une recomposition du paysage très varie que je viens de dépeindre.